同花顺-圈子

　　文/顾左右

　　中美英三种医疗体系 美国医疗费最高

　　自从叶檀老师生病之后，很多人探讨如何体面的治病，这很不容易。

　　看病难、看病贵、医生少、病人多、效率低、讲解少，全球每个国家，似乎都面临着类似的难题。

　　这到底是为什么？

　　从全球来看，医疗保障体系的顶层设计可以分为三类：

　　一是英国式的国家医疗保障体系

　　二是中国式的社会国家相结合保障体系

　　三是美国式的商业保险主导保障体系

　　三种模式特色不同。

　　英国模式覆盖面很广、医疗服务的提供方基本是国家或者公共机构；

　　中国模式同样追求广覆盖、低费率，鼓励个人买商业补充医疗保险；

　　美国模式依赖于商业险，政府主要给老人、儿童、残障人士等托底。

　　根据美国医保局的数据，截止2021年，商业医保和第三方付费项目，占据医疗卫生总费用的42%，与政府医保基本持平。

　　（2018-2025年各国卫生支出（十亿美元） 来源：全球传染病诊断市场研究报告 2022）

　　美国一度十分接近全民医保，却错过了最佳推广时机，让保险公司、药企和医院三方形成了牢不可破的联盟。

　　20世纪80年代以来，美国进行了一系列的医疗付费改革，引入DRGs等模式。从90年代开始，管理式医疗逐步成为了美国商业保险保障体系的核心。

　　美国医保的大体思路是：政府一方面加强对保险公司的管理与约束，另一方面鼓励居民定期体检、保健，保持健康身体，降低潜在医疗费用。

　　它的劣势也很明显：

　　一、商业保险覆盖率较低

　　二、个人支出费用过高

　　三、医疗健康管理体系专业人才短缺

　　四、政府财政负担过重

　　《人民日报》曾报道，网友晒出一张美国阑尾炎手术清单，总费用32018美元，约合22.9777万人民币。其中手术费用8500美元，加上麻醉、监测费，总共16930美元，占总费用的52%。药费667美元，输液费563美元，耗材费4290美元，总计5520美元，占总费用的17%。

　　这样的不友好，在美国没有商业保险治疗简直是天价。

　　中国的医疗账单相对友好一些。

　　根据网友的截图，阑尾炎治疗整体治疗费用7557元人民币，阑尾手术600元，加上麻醉、镇痛、监测合计1740元，占总费用的23%。

　　剩余的护理、床位价格都很低，西药费却高达3098元，加上1067元的耗材，占总费用的54%。

　　中美医疗收费 差别巨大

　　从上面的例子看得很清楚，中美医疗服务构成差别巨大。

　　美国的手术费、麻醉、监测占了大头，药品和输液价格持平；反观中国，绝大部分与人力有关的费用都被压缩到了极限，药品成了支出大头，因此中美医疗费用差别主要在于技术服务和药品。

　　（上海公立基础医疗服务价格低廉 来源：《上海市市民价格信息指南2024》）

　　总价7600元不到的中国手术，接近23万的美国手术，加上中国医生的手术水平不低，正常人都知道该选谁。

　　相对低廉的价格，与政府推动有关，也与长期处于低水平的医师薪资有关。

　　根据丁香园的《2022年中国医院薪酬调研报告（非一线城市医院）》显示，2021年，中国非一线城市医院医生平均年薪为91,672元。

　　公立医院平均年薪位列前五名的科室为心血管内科（99,205元）、神经外科、肿瘤科、普通外科、神经内科；最低为检验科，金额为88,419元。

　　民营医院则为神经外科（91,402元）、神经内科、骨科、普通外科、内分泌科。最低依然检验科，金额为73,108元。

　　除了北上广深等一线城市，绝大部分中国城市的医师薪资，没有大家想象中那么高。但医护人员的培养成本极高，这是难以为继的。

　　对比同期美国医护人员的薪资，是在不同世界。

　　美国医保局数据显示，2022年美国执业医生总体平均年薪为33.9万美元，专科医生平均年薪36.8万美元。

　　医疗专业新闻、教育网站Medscape.com给出医生薪资前五位分别是：

　　整形外科（61.9万美元）

　　骨科（57.3万美元）

　　心血管科（50.7万美元）

　　泌尿科（50.6万美元）

　　消化科（50.1万美元）

　　（来源：Medscape.com）

　　为了改变看病贵，中国一方面努力推动医保改革、药物集采，同时也在管控公立医院的医生、医护人员，主动或被动地压降医护人员的薪资福利待遇。

　　基层医护人员的工作强度异常之高，却无法得到与之匹配的待遇，因为一旦待遇提升，必然导致看病费用进一步上涨。

　　又是一个世界级难题。

　　中国医疗能否免费？

　　医保、医院、患者、医生、药企之间，永远有矛盾。

　　医疗服务不是单纯的服务或者消耗品，是涉及千家万户的至关重要的公共产品，庞大的医疗费用怎么付、由谁来付，相关方面绞尽了脑汁。

　　走了一圈市场化，现在看来要回归公共属性，得免费，第一步是压低价格。

　　2023年，北大教授李玲在接受采访时称，去年超过7万亿的医疗费用已经足够提供免费医疗服务了。那就说明，现在免费医疗服务的难点不单单在于资金，而在于其他方面的实施上。

　　但医疗全部免费，一般群体看得上病吗？

　　实行基本免费医疗的欧洲国家有个笑话，预约看病，等几个月后看上病了，不是已经好了就是已经死了。

　　中国的公费医疗史，也反映出政策出台的困难，找不到均衡点。

　　1990年代中期以来，中国公费医疗制度是建立在按服务项目收费的基础上的，也叫做实报实销。

　　病人去医院看病，医院会把病人接受的检查和服务列出，单项计费，然后把账单送到医保机构，后者按比例报销。

　　服务项目不多，这种模式尚可维持，当出现超过4000种付费项目，实报实销无力应对。

　　（来源：Pixabay）

　　医院也出现了奇怪现象：

　　患者花很少的钱能做几十项检查，医生获得了大量奖金，只有花钱的一方成为冤大头，医疗资源被严重浪费了。

　　80、90后一代，小时候经常生病的孩子深有体会，去医院经常要挂水，似乎挂水能解决一切问题。

　　医疗业界有一个经常被引用的数据：2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于每个中国人一年挂8个吊瓶，国际平均数字是3瓶。

　　实报实销推高了医疗卫生支出，弊端太严重，根本遮不住：钱多花了很多，事儿没办好，又不知道钱花到哪里去了。

　　医保很受伤。

　　于是，2007年12月，卫生部部长陈竺正式肯定总额预付制度，探索新一轮医保支付改革。

　　一个月后，原国家劳动和社会保障部下文批准吉林省、河北省邯郸市、江苏省镇江市、河南省平顶山市列入城镇居民基本医疗保险试点城市。

　　先付代替后付，目标是减少医保基金浪费。

　　问题又来了，医保把难题转移到了各大医院身上，医院与医保基金成了对立关系，患者更难看病了。

　　以至于媒体有过类似的报道：某一家医院今年的医保额度用完了，于是无法收治患者。

　　医院会把超预算的费用转移到患者身上，一篇名为《医保预付制对上海三级医院医疗模式的影响分析》的研究显示：

　　上海某三甲医院2009年—2010年开始试点总额预付，该研究以肿瘤科出院病人的统计数据为例发现，2010年人均医保费用支出增长确实在下降，仅增长2%。但病人自付比例却大幅提高至45%，远高于2010年中国35%的平均水平。

　　于是，医疗监管机构、医院和药企再次达成共识：

　　在总额预付制度基础上，与其他支付方式联合，适用不同医疗场景。

　　官方一度鼓励各地探索不同的支付方式，包括但不限于：按服务单元付费、按人头付费、按病种付费、按绩效付费。

　　按病种支付的萌芽，就是在这个时期出现的。

　　2004年，原卫生部下发《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，30个病种在七个省市试点。

　　2017年，结果来了，高层总结了改革经验，同时借鉴国际上的先进探索方式，把DRG付费写到了国务院医改文件，北京、天津、无锡、金华，正式开始DRG付费改革实践。

　　什么是DRGs？

　　简单来说，就是在医保基金有总额预算的前提下，用专业的方式给疾病分组，再确定价格、医院实际的住院病例按照分组及实际付费算出点数，然后点数换算成医保支付的金额。

　　（来源：国家医疗保障DRG分组与付费技术规范）

　　这种模式的核心在于：

　　合理分配病组，然后把不同病人按照规则放到不同组里去。

　　问题是，不同的病人分到不同的组，难啊。

　　从全球医保来看，或者走美国式的基础保险和商业保险的双保险之路，或者走北欧式的政府兜底之路，几乎没有中间道路可供选择。

　　医保灵魂砍价

　　过去三年，医保灵魂砍价成了社会热点：

　　几毛钱的感冒药能否到达患者手里？医院和药房愿意卖这样的药吗？质量有保证吗？制药企业为什么愿意亏本卖？

　　灵魂砍价，本质上是市场换价格，让制药企业也承担一些成本。

　　从我们了解的情况看，医疗企业很痛苦，不进医保没市场，进了医保少利润，甚至没利润。反应在股市板块上，创新药板块持续低迷。

　　根据2023版国家医保药品目录显示，有126个药品新增入选，国内药品总数达到3088种，慢性病、罕见病、儿童用药保障水平大幅度提升。

　　医保谈判的目的并不是把价格压到最低，而是从整体上，为参保人员争取最大化利益，同时兼顾药企的研发成本。

　　例如，2017年前国家医保目录没有肿瘤靶向药，2023年的目录里有74个肿瘤靶向药，很多领域实现不同靶向药的多样选择。

　　一款创新药成功上市，收回成本的周期至少在8到10年之间。

　　数据显示，新药从获批上市到进入目录的时间，已从原来的5年多缩短到现在的

　　不到两年。

　　80%的新药能够在上市之后的两年内进入医保药品目录，2023年更是有57个品种实现了当年获批、当年纳入目录。

　　2023年国家医疗保障局谈判组组长李旭日曾说：

　　医保方最大的砝码，就是谈判成功就纳入医保，以量换价。从企业角度来讲，肯定也不会做亏本买卖，如果价格高一点，利润空间可能更大一点。

　　（来源：微博）

　　医保谈判和带量采购，是中国模式下的两套不同路径，有明显的不同。

　　医保谈判过程中，纳入很多独家创新药、特效药，以及距离专利过期还有很长时间的新药，它们要么无法预测销量、要么因为太小众导致售价过高。

　　国家医保是一场准入谈判，重点是遴选出高价值、价格合理、满足患者医疗需求的药品，提高医保的深度与广度。

　　带量采购针对的是竞争充分、通过了一致性评价的成熟药品、器械、耗材等，采取以量换价的策略，尽可能降低采购成本。

　　灵魂砍价，毫不留情砍掉了面子，最大限度节约了成本。

　　一个非常有意思的数据是：

　　世界人口展望2022显示，2021年中国人均寿命78.2岁，美国疾病控制和预防中心2021年数据显示全美平均寿命76.1岁，两者相差无几。

　　同样的预期寿命，双方在医疗卫生方面的投入，却相差巨大。

　　2022年美国人均医疗支出11330美元，中国人均医疗支出2120元人民币。

　　美国毫无疑问是全球医疗研发投入最多、技术最先进、综合实力最强的国家，整体医疗卫生支出占GDP的18%左右。

　　然而它也是发达国家中平均寿命最低、人均医疗开支最高、且唯一没有实现全民医保的国家。

　　美国的医保久受诟病，中国改革了一圈之后，尽可能免费成为共识。

　　任何一种制度都有其诞生的背景，必须符合这个国家的经济史与政治环境，否则制度诞生了也执行不了。

　　优秀的医保制度将会回归一个重点，思考终极问题：

　　如何服务好现实世界里每一个活生生的人，让他们生病时有药吃，离去时有尊严。

　　想想房地产市场，市场化之后必须结合对低收入人群的兜底保障，这是特色，也是大众能够接受的路径。